Ausstellung Leichenpass

Ausstellung eines Leichenpasses

Antrag auf Ausstellung eines Internationalen Leichenpasses. Sie können den Antrag entweder auf der Webseite ausfüllen oder leer ausdrucken. Bitte reichen Sie dann den ausgefüllten Antrag mit den erforderlichen Unterlagen beim Gesundheitsamt der Stadt Salzgitter ein.
Erforderliche Angaben für die Ausfüllung auf der Webseite sind mit * gekennzeichnet.

Hiermit beantrage ich die Ausstellung eines Internationalen Leichenpasses für

Familienname*

Vorname(n)*

Geburtsdatum*

Sterbedatum*

Die Beförderung erfolgt vom

Absendeort*

über die Strecke

zum Bestimmungsort*

im Staat*

mit den Beförderungsmitteln*

Bkw

Flugzeug

Schiff

Eisenbahn

Ich versichere hiermit an Eides statt,

1) dass ich handle*

in eigenem Namen

im Namen und Auftrag von:

Name (des Bestattungsunternehmens)

Straße

Postleitzahl/Ort

2) dass alle gesetzlichen Vorschriften für die Einsargung beachtet wurden,

3) dass alle gesetzlichen Vorschriften über den Transport beachtet werden,

4) dass mit dem Transport nur fachkundiges Personal beauftragt wird.

Vor- und Nachname der Antragstellerin/des Antragstellers*

ausgewiesen durch*

Personalausweis

Reisepass

Nr. des Ausweises*

ausstellende Behörde/Staat*

Ich erkläre mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten ausschließlich zum Zwecke der von mir ausgewählten Transaktion einverstanden. Diese erfolgt streng vertraulich nach den aktuellen gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz. Nähere Informationen dazu können Sie der Datenschutzerklärung der Stadt Salzgitter entnehmen.
Diese Zustimmung ist für den Ausdruck des leeren Formulars nicht erforderlich.